O doente, a situação clínica e a relação com os
serviços de saúde – uma análise da adesão à
terapêutica antiretrovírica em indivíduos seropositivos para o VIH-1
Projecto nº 201100023

Tutor: Dr. Paulo Nicola
Alunas: Maria Emília Pereira, Rita Martins, Violeta Nogueira
Co-tutor: Dra. Milene Fernandes 

Integrado no projecto ATAR-VIH – Adesão à Terapêutica Anti-Retrovírica em indivíduos seropositivos para o VIH
(M. Fernandes, L. Caldeira, E. Valadas, P. Nicola, P. Nogueira, A.P. Martins, V. Maria)
2012

O doente, a situação clínica e a relação com os serviços de saúde – uma análise da adesão à terapêutica antiretrovírica em indivíduos seropositivos para o VIH-1

• Introdução

A adesão à terapêutica anti-retrovírica (TAR) é um dos principais determinantes do controlo da infecção VIH/SIDA(1). Sendo um comportamento complexo e multifactorial, é importante avaliar o papel de características relacionadas com o indivíduo como factores associados à adesão à TAR.

Figura 1. Modelo Conceptual

• Objectivos 

Identificar determinantes da adesão à TAR entre factores psicosociais, nomeadamente características sócio-demográficas, satisfação com suporte social e ansiedade/depressão.

• Métodos

Realizou-se um estudo observacional de coorte prospectiva sobre uma amostra sistemática de adultos com infecção pelo VIH-1 sob TAR, seguidos no Hospital de Dia de Infecciologia do Hospital de Santa Maria e que tiveram pelo menos uma consulta nos 3 meses de recrutamento.

 
A Adesão à Terapêutica Anti-retrovírica foi avaliada com base no Questionário de Avaliação da Adesão à Terapêutica (Adult AIDS Clinical Trials Group), desenvolvido para auto-avaliação da adesão à terapêutica adesão recente – últimos 4 dias, fim-de-semana e os últimos 30 dias – para minimizar a existência de viés de memória(2).

O Questionário Inicial aplicado aos participantes incluiu também a avaliação de:

A. Características Sócio-Demográficas 
B. Satisfação com o Suporte Social (ESSS), uma escala que varia entre 15 e 75 pontos; quanto maior o valor total da escala maior é a satisfação com o suporte social.
C. Percepção da Doença (IPQ), um conjunto de três secções distintas, com 9 sub-escalas tipo Likert de 5 pontos; quanto maior o valor obtido, maior a concordância com a atribuição causal.
D. Ansiedade, Depressão e Stress (EADS), um conjunto de três escalas em que cada uma varia entre 0 e 21 pontos; as pontuações mais elevadas correspondem a estados mais negativos.

Foi ainda igualmente pedido aos médicos assistentes que preenchessem um Formulário com dados clínicos da consulta em que o doente foi convidado a participar no estudo. A associação da adesão com outros factores foi avaliada pelos testes de t-Student (variáveis contínuas) e de qui-quadrado (variáveis categóricas), assumindo a=0,05.

• Resultados 

Num total de 306 indivíduos (Tabela 1) com consulta, durante o período de recrutamento (Maio a Julho 2011), foram incluídos no estudo 203 participantes elegíveis (taxa de participação: 66,3%). As causas mais frequentes de não-elegibilidade foram o doente vir de outro hospital (12,1%), ter infecção VIH-2 (4,2%), não ter capacidade de prestar consentimento informado (3,3%) e não estar sob TAR (2,3%), entre outras causas (3,0%). A taxa de recusa foi 8,8%.

Tabela 1. Principais características sócio-demográficas e clínicas dos participantes incluídos no estudo (n=203)

Dos 195 participantes (Tabela 2) que responderam a todas as questões do questionário, 89 (45,6%) foram classificados como não-aderentes e 172 (88,3%) indicaram nunca ter falhado a toma da medicação anti-retrovírica nos últimos 7 dias.

Verificou-se a associação da não-adesão com o consumo excessivo de bebidas alcoólicas num curto período de tempo <4 horas (“binge drinking”) (p=0,001) e com valores mais elevados nas escalas de depressão (p=0,032) e ansiedade (p=0,002).

Tabela.2 Factores associados à terapêutica anti-retrovírica

• Discussão 

As características demográficas e de via de transmissão estão de acordo com os dados epidemiológicos nacionais oficiais de 2010, com uma percentagem de individuos do sexo masculino ligeiramente inferior na nosso estudo (75,4% vs. 81,1% em nas estatístias oficiais)(3).

Nos factores relacionados com o indivíduo, verificou-se que as variáveis sócio-demográficas não influenciaram a adesão. Este resultado poderá ser explicado, em parte, pela menor dimensão da amostra neste estudo, que por sua vez se baseou numa população maioritariamente de origem europeia e com semelhante acesso à medicação.

Em relação à situação clínica do doente, verificou-se que a existência de co-morbilidades não infecciosas se encontra associada a menor adesão, nomeadamente a depressão. Por outro lado, também o consumo excessivo de álcool em <4horas, a ansiedade e as crenças sobre a infecção VIH e sobre a capacidade de tomar a medicação, foram identificados como factores associados à não-adesão.

De realçar que a influência da relação do indivíduo com os vários intervenientes nos serviços de saúde, nomeadamente o médico, poderia ser sujeita a avaliação mais completa e que será conduzida no seguimento a seis meses destes participantes.
A avaliação da adesão por outro método objectivo (e.g., registo da dispensa da medicação) e não apenas por auto-relato também é um dos aspectos a verificar na continuação deste projecto.

• Conclusão 

Este estudo alerta para a elevada prevalência da não-adesão, reforçando a necessidade do esclarecimento dos factores a ela associados. É importante o desenvolvimento de estratégias adaptadas como, por exemplo, o apoio psicológico/psiquiátrico para comportamentos de risco como a desequilibrada ingestão de álcool, a depressão e a ansiedade; desenvolvimento de acções formativas/sessões de esclarecimento para modificar percepções erróneas dos indivíduos em relação à doença/capacidade de tomar a medicação; entre outros. Cabe ao médico identificar estas situações para o devido encaminhamento. Os factores identificados são áreas-alvo para intervenção e revelam a necessidade de um acompanhamento multidisciplinar do indivíduo, com vista a uma melhor utilização da TAR.

• Perspectivas futuras 

De futuro, seria interessante realizarem-se estudos prospectivos de maior duração e multicêntricos, os quais permitissem identificar quais os factores mais importantes na adesão tanto a curto como a longo prazo e a importância de factores relacionados com os cuidados de saúde prestados entre os diferentes hospitais nacionais.

• Agradecimentos 

Aos participantes e à equipa do Hospital de Dia do Serviço de Doenças Infecciosas do HSM.
À equipa de investigação do estudo ATAR-VIH e colegas com projectos GAPIC associados ao estudo.
Ao 14º Programa Educação pela Ciência.
O estudo ATAR-VIH recebeu um patrocínio da Fundação Merck, Sharp & Dohme, sem implicações nos dados apresentados.

_____________(1)Lian YL, et al. AIDS-defining illnesses: A comparison between before and after commencement of highly active antiretroviral therapy (HAART). Curr HIV Res 2007;5(5):484-489.
(2)Chesney MA, et al. Self-reported adherence to antiretroviral medications among participants in HIC Clinical Trials: the AACTG Adherence Instruments. AIDS Care 2000;12(3): 255-266.
(3)Instituto Doutor Ricardo Jorge. Departamento de doenças infecciosas, unidade de referência e vigilância epidemiológica. Infecção HIV/SIDA, a situação em Portugal, 31 de Dezembro de 2010. Lisboa, Fevereiro 2011. www.insa.pt, acesso em 2011/10/21