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Prevenção Quaternária

By etavares On 30 Junho, 2011 Investigação e Formação Avançada | 2011 Comentários fechados em Prevenção Quaternária No tags

A prevenção da doença através da acção médica e da mudança de estilo de vida transformou-se numa das pedras de toque da medicina de hoje, e ainda bem que assim é: avanços como a vacinação infantil e a generalização da amamentação, para citar apenas duas áreas, constituíram enormes saltos qualitativos na saúde das sociedades contemporâneas. O sucesso das medidas preventivas foi na verdade de tal ordem que levou ao surgimento de expectativas irrealistas sobre as intervenções classificadas como preventivas; além disso, a noção de que “mais vale prevenir do que remediar” está de tal maneira enraizada na nossa cultura que é hoje quase impossível pôr em causa qualquer actividade preventiva sem se ser imediatamente atacado pelos seus defensores, muitas vezes impermeáveis a factos demonstrando que algumas actividades preventivas podem não só ser inúteis como manifestamente prejudiciais para os pacientes.

Este tipo de situação tornou-se particularmente relevante quando se começou a rastrear grandes grupos de populações assintomáticas. David Sackett e Walter Holland, discutindo os rastreios, observaram que “os defensores dos rastreios, habitualmente por motivos impecáveis, concluem que a evidência pré-existente, adicionada ao senso comum, perante o preço continuado de incapacidade e de morte antecipada, exige programas de rastreio maciço[…] Para “manterem a fé”, os defensores dos rastreios podem ver-se forçados a aceitar ou rejeitar a evidência não tanto com base no seu mérito científico como na medida em que essa evidência apoie ou rejeite a proposição de que os rastreios são bons.”(Sackett e Holland, 1975). O mesmo Sackett, anos mais tarde, debate o que classifica como “arrogância da medicina preventiva” (Sackett, 2002), a propósito dos resultados do estudo Women’s Health Initiative (Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators, 2002) que demonstrou os efeitos deletérios da terapêutica hormonal de substituição, uma intervenção até então intensamente promovida junto das mulheres pós-menopáusicas. O facto de o conceito de prevenção ser ter alargado de modo a incluir factores de risco como se estes fossem doenças tem sido igualmente objecto de crítica (Starfield et al, 2008). A descida progressiva dos limiares a partir dos quais se define a existência de doença – hipertensão, dislipidemia e diabetes constituem os exemplos mais imediatos – leva a que se classifiquem como doentes ou potencialmente doentes muitos milhões de pessoas assintomáticas e até ao momento consideradas como saudáveis (Westin e Health, 2005).

O conceito de prevenção quaternária surge a partir da tomada de consciência de que o excesso de intervenção médica pode gerar mais prejuízos que benefícios. Marc Jamoulle e Michael Roland, tomando como ponto de partida o preceito hipocrático primum non nocere, propuseram o conceito de prevenção quaternária, definindo-o como “Iniciativa para identificar pacientes em risco de sobremedicalização, para os proteger de novas invasões médicas e para lhes sugerir intervenções eticamente aceitáveis” (Jamoulle e Roland, 2005). Concebida a partir das definições estabelecidas de prevenção primária, secundária e terciária, a prevenção quaternária incide em indivíduos que se sentem doentes mas não apresentam nenhum quadro patológico que justifique as suas queixas ou que tenha uma relação directa com elas (Kuehlein et al, 2010) (Figura 1). Este conceito encontra-se hoje bem implantado na medicina geral e familiar em todo o mundo (Bentzen, 2003).

Figura 1 – Modelo de tabela de duas entradas das diferentes formas de prevenção (retirado de Kuehlein et al, 2010 – tradução de Gustavo Gusso, versão portuguesa disponível em http://www.primary-care.ch/d/index.html)

A prevenção quaternária pratica-se no dia a dia com os pacientes que recorrem ao seu médico. Os princípios que a regem são, de forma resumida, os seguintes (Melo, 2007):

• Adoptar uma perspectiva biopsicosocial, encarando o paciente globalmente e praticando uma abordagem centrada no paciente.
• Aceitar que há queixas não explicáveis.
• Evitar pseudo-diagnósticos e rótulos.
• Trabalhar no reforço da relação médico-paciente.
• Envolver o paciente nas decisões.
• Manter a actualização técnico-científica através de informação independente e isenta, exercitando um permanente espírito crítico sobre a informação recebida.
• Utilizar instrumentos que permitam as melhores práticas médicas. A melhor forma de o conseguir é através do uso de protocolos (diagnósticos e terapêuticos) desenvolvidos interpares, adaptados localmente e baseados na melhor evidência disponível.

A prevenção assenta hoje na identificação e conversão de factores de risco em regras preditivas e a equiparação destas a regras de decisão, assumindo-se risco relativo como se fosse risco absoluto (Gérvas et al, 2008). A prática da prevenção quaternária permite ao médico retirar a máxima vantagem das intervenções ao seu dispor para os pacientes que a ele recorrem, protegendo-os de intervenções excessivas e das suas consequências.

______________________
Referências bibliográficas

Bentzen N (editor). [2003). WONCA Dictionary of General/Family Practice. Cope- nhagen, Maanedskift Lager.
Gérvas J, Starfield B, Heath I. (2008). Is clinical prevention better than cure? Lancet, 372, 1997-99.
Getz L, Sigurdson JA, Hetlevik I. (2003). Is opportunistic disease prevention in the consultation ethically justifiable? BMJ, 327, 498-500.
Heath I. (2005). Who needs health care—the well or the sick? BMJ, 330, 954-956.
Jamoulle M, Roland M. (2005, Junho 6-9). Quaternary prevention and the glossary of general practice/family medicine. Hong Kong WONCA Congress Proceedings. Hong Kong: WONCA – World Organization of Family Doctors.
Kuehlein T, Sghedoni D, Visentin G, Gérvas J. (2010). Quaternary prevention: a task of the general practitioner. Primary Care, 10 (18), 350-354.
Melo M. (2007). A prevenção quaternária contra os excessos da Medicina. Rev Port Clin Geral, 23, 289-293.
Sackett DL. (2002). The arrogance of preventive medicine. CMAJ, 167 (4), 363-364.
Sackett DL, Holland WW. (1975). Controversy in the detection of disease. Lancet, ii, 357-359.
Starfield B, Hyde J, Gérvas J, Heath I. (2008). The concept of prevention: a good idea gone astray? J Epidemiol Community Health, 62, 580-583.
Westin S, Heath I. (2005). Thresholds for normal blood pressure and serum cholesterol. BMJ, 330, 1461-1462.
Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. (2002). Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA, 288 (3), 321-333.

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Pesquisa

Índice – News nº 21 | mai/jun. 2011
 Nota Editorial
 Tomada de posse dos Órgãos Sociais da AEFML
 Entrevista com o Professor José Pereira Miguel – Director do Instituto de Medicina Preventiva
 Entrevista ao Dr. Luís Fernandes do Núcleo de Desporto Cultura e Bem-estar da Universidade de Lisboa
 Celebrações dos 100 anos da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa – Exposição evocativa
 Projecto Faculdade de Ajudar – Campanha AMI
 Comemoração do Centenário da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa (1911/2011)
 Há desporto nas Olimpíadas! – visão do evento pré e pós CODM
 Cerimónia de Atribuição do Prémio Professor Pulido Valente – Ensino 2011
 Programa Harvard Medical School–Portugal. Sessão de Informação, dia 25 de Maio de 2011
 100 locais – percursos na universidade
 Neurocientistas esperam que o futuro permita diagnóstico precoce da doença de Parkinson e Alzheimer
 Estudar medicina na FMUL – Dia do candidato 2011
 Correcção de Exames por Leitura Óptica – Informação aos Docentes da FMUL
 Projecto MOVE-TE
 Campanha Banco Alimentar 29 de Maio de 2011
 Campanha Recolha de Sangue na FMUL
 Universidade de Lisboa comemora o Dia do Ambiente
 Arraial UL 2011
 Formação Pós-Graduada – Faculdade de Medicina de Lisboa
 Experiência em participar num projecto do Instituto de Medicina Preventiva
 Investigadores do IMM mostram que a infecção por malária previne ocorrência de segunda infecção
 Fundação Bill & Melinda Gates financia projecto Português em SIDA/HIV
 Prémio NEDAI/MSD distingue investigadores do IMM
 Provas Académicas na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
 Publicações FMUL/HSM/IMM
 Prevenção Quaternária
 Avaliação de Impacto na Saúde (AIS) de Estratégias do Emprego
 Epidemiologia Clínica. O método epidemiológico na prática clínica e na investigação
 Tabaco ou Saúde. A Responsabilidade acrescida das Escolas Médicas
 A detecção precoce e intervenções breves de consumo nocivo de álcool em Cuidados de Saúde Primários
 A Farmacovigilância na Protecção da Saúde Pública
 O Projecto ÍCARO: 15 anos de investigação e vigilância
 Avaliação de Impacte em Saúde em Tempos de Crise
 Comunicação em Saúde
 Medicamentos e Saúde Pública
 Politica de Saúde
 In-ves-ti-gar epi-de-mio-lo-gia
 Saúde Ambiental e Ocupacional no Instituto de Medicina Preventiva
 Unidade de Investigação FCT do Instituto de Medicina Preventiva
 Avaliação do Consumo Alimentar Infantil
 Amesterdão, cidade sem preconceitos
 Entrevista Maria Manuela Lopes – artista residente no IMM
 Pesquisar Ciência e Saúde
 Desporto, Cultura e Bem-estar da Universidade de Lisboa – Actividades em Julho
 Indicadores do 14.º Programa “Educação pela Ciência” – 2010/2011
 “ENCONTROS – ANATOMIAS CRUZADAS” – Museu de Medicina
 BOLSAS UNIVERSIDADE DE LISBOA / FUNDAÇÃO AMADEU DIAS (2011/2012)
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100 AnosPropriedade e Edição: Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa NIPC: 502662875  Periodicidade: Mensal  Diretor: Prof. Doutor Fausto J. Pinto Conselho Editorial: Prof. Doutor Fausto J. Pinto, Profª. Doutora Ana Sebastião, Prof. Doutor Mamede de Carvalho, Prof. Doutor António Vaz Carneiro, Prof. Doutor Miguel Castanho, Dr. Luís Pereira  Equipa Editorial:  Ana Raquel Moreira, Cristina Bastos, Isabel Varela, Joana Sousa, Maria de Lurdes Barata, Rui Gomes, Sónia Teixeira  Colaboração:  Gabinete de Relações Públicas, Internacionais e Comunicação  Versão Inglesa: AP|PORTUGAL- Language Services  Conceção: Metatexto, Lda. e-mail: news@medicina.ulisboa.pt  Sede do Editor e Sede da Redação: Avenida Prof. Egas Moniz, 1649-028 Lisboa Estatuto Editorial Anotado na ERC 

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